El riñón es el responsable de la eliminación de sustancias endógenas y exógenas, entre ellos algunos fármacos. Teniendo en cuenta que la mayoría de los medicamentos y sus metabolitos son eliminados por esta vía, el deterioro de la función renal genera cambios importantes en la farmacocinética y farmacodinamia de muchos fármacos, generando alteraciones en la eficacia del fármaco, aumentando los efectos adversos, las probabilidades de acumulación y toxicidad renal.
Absorción
La insuficiencia renal altera la absorción de algunos fármacos por la uremia presente en estos pacientes, produciendo factores que disminuyen la absorción:
- Aumento del pH estomacal, dificultando la absorción de muchos fármacos que requieren de un medio acido para disolverse, por lo tanto, su absorción es incompleta y lenta.
- La deshidratación e hipopotasemia en estos pacientes altera la perfusión tisular y la motilidad intestinal y de esta manera la absorción de determinados fármacos.
- Empleo de antiácidos con alto contenido de aluminio.
- Neuropatía del sistema autónomo en pacientes diabéticos y con fallo renal.
- Alteración del mecanismo metabolismo del primer paso.
Distribución
Una dosis estándar produce un mayor efecto en un paciente urémico en comparación con un paciente sin IR.
Los fármacos se distribuyen en el organismo unido a proteínas plasmáticas, por lo tanto, se pueden medir los niveles plasmáticos de un fármaco por las relacionen entre el fármaco unido a proteínas y el disuelto en el plasma. Es decir, que cualquier variación que ocasione una disminución de las concentraciones de albumina en el plasma disminuye el volumen de distribución del fármaco, como lo es en el caso de pacientes con IR. Así mismo, en estos pacientes existe una disminución en la fijación tisular reduciendo el contenido corporal del fármaco.
Por ello, en estos pacientes es necesario llevar un estricto control del fármaco a administrar, ya que no se puede administrar fármacos con carácter ácido o elevada unión a proteínas plasmáticas.
Metabolismo
Los fármacos se metabolizan fundamentalmente a nivel hepático, por lo que este parámetro no se ve afectado en pacientes urémicos. La IR modifica únicamente el aclaramiento de fármacos que se eliminan por vía renal. Normalmente, los fármacos se metabolizan por oxidación y conjugación, donde la oxidación es normal o algo más rápida en pacientes urémicos, mientras que la conjugación glucurónica no se ve alterada, así mismo se observa una pequeña disminución en procesos de acetilación o hidrólisis.
Eliminación
La eliminación de la mayoría de los medicamentos, ya se total o parcialmente, se lleva a cabo en los riñones, incluyendo la eliminación de los fármacos metabolizados por el hígado. La excreción renal de un fármaco se realiza por tres procesos que son la filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. Dichos procesos se ven modificados en la IR de manera gradual a la gravedad del daño, por lo que se ve un aumento en el tiempo de vida media mediante disminuye el aclaramiento y la tasa de filtración glomerular hasta 30mL/min.
Normas prácticas recomendadas para la correcta dosificación de los medicamentos en pacientes con insuficiencia renal.
- Medir la función renal antes y después de prescribir medicamentos nefrotóxicos o se realice cualquier ajuste requerido de la dosis.
- Tener en cuenta diversos factores de riesgo como la edad avanzada, diabetes, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arterial renal, la deshidratación e hipovolemia, así como la importancia de mantener una adecuada ingesta de líquidos.
- Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio con otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE). En estos casos, la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.
- Administrar un fármaco solo si es estrictamente requerido y a las dosis e intervalos adecuados, durante el tiempo necesario. Normalmente, el ajuste de la dosis es necesario cuando el FG está por debajo de 60 ml/min/1,73m2. Los ajustes se pueden realizar reduciendo la dosis de mantenimiento y aumentando el intervalo de dosificación.
- Si se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento (antibióticos, antifúngicos, antivirales), utilizar la dosis inicial o dosis de carga habitual para lograr un nivel adecuado. Las dosis de mantenimiento se ajustan en función del fármaco y del estadio de ERC.
- Es preferible no utilizar presentaciones de dosis altas con determinados medicamentos de liberación prolongada que pueden acumularse con más facilidad.
- Existen otros fármacos de uso habitual que, independientemente de requerir o no ajuste de dosis, pueden afectar a la función renal (AINE, IECA y ARA II, diuréticos) o causar nefrotoxicidad (aminoglucósidos, inmunosupresores) con los que se debe tener extrema precaución en su administración estos pacientes
- Se debe evitar la combinación de fármacos nefrotóxicos, ya que aumenta el riesgo de fallo renal La asociación de IECA o ARA II con diuréticos y AINE.